Van Maanen Hans van Maanen
klikklikklikklik

Suiker uit fris

De Volkskrant, 29 september 2012

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat anderhalf jaar dagelijkse bijlessen het gemiddelde rapportcijfer van basisschoolkinderen van 6,5 naar 6,8 kan opkrikken. Bij kinderen die geen bijles kregen, bleef het cijfer gelijk. Zou u uw kind op deze bijles doen? Zou u in bijlessen een bijdrage aan de oplossing van de domheidsepidemie zien? En zou u boven het krantenbericht over het onderzoek de kop 'Nu bewijs: bijles maakt jeugd slim' verwachten?

Toch is dat ongeveer wat vorige week gebeurde met onderzoek van de Vrije Universiteit, onder leiding van Janne de Ruyter en Martijn Katan, naar het effect van het vervangen van een dagelijks suikerhoudend blikje frisdrank door een suikervrije onder scholieren tussen vijf en twaalf jaar. Na anderhalf jaar waren de suikerkinderen gemiddeld 7,4 kilo aangekomen, de zoetstofkinderen 6,4 kilo. Dat scheelde dus precies 1 kilo. Toch vinden de onderzoekers dat 'minder consumptie van suikerhoudende dranken het aantal kinderen met overgewicht zou kunnen helpen terugdringen'. En zette NRC Handelsblad -- altijd net zo bezorgd over dikke mensen als De Telegraaf over linkse -- boven het bericht: 'Nu bewijs: fris maakt jeugd dik'. Ook de NOS pakte flink uit.

Op het onderzoek zelf valt weinig af te dingen. Het moet een enorme logistieke klus zijn geweest om 641 Noord-Hollandse kinderen elke dag het juiste blikje fris met of zonder suiker te laten drinken. Op het wetenschappelijk verslag van het onderzoek, dat vorige week in de New England Journal of Medicine verscheen, al evenmin. Het enige is, dat de onderzoekers vervolgens hun wetenschappelijke boekje zo te buiten gaan. Katan in de NRC: 'Nu moeten de frisdrankautomaten ook maar echt weg.'

Wat de onderzoekers bewezen hebben, is dat vervanging van suiker door zoetstof in een blikje fris niet leidt tot volledige compensatie: de kinderen die zoetstof kregen, vulden hun energie-inname maar voor ongeveer de helft aan -- je zou verwachten dat ze, door het verschil in calorieŰn, ongeveer 2 kilo minder zouden aankomen, ze kwamen 1 kilo minder aan. (Katan bij de NOS: 'Ze aten gewoon precies door zoals ze altijd al deden.')

De studie is een mooi antwoord op een mooie biologisch-fysiologische vraag -- frisdrankfabrikanten beweren altijd dat vervangen van zoetstof geheel zinloos was -- maar daar houdt het echt op. Wat dit resultaat voor de praktijk buiten het klasverband betekent, moet allemaal nog worden uitgezocht. Geldt het effect ook voor twee, drie, vier blikjes per dag, een kinderleven lang? Drie op de tien kinderen hielden het geen anderhalf jaar vol, meestal omdat ze het drankje niet lekker meer vonden -- die uitval was tweemaal zo hoog als de onderzoekers verwacht hadden. Kinderen in de zoetstofgroep die stopten, kwamen daarna extra aan zodat hun toch al geringe winst snel weer verdween.

De kinderen die meededen, waren over het algemeen niet te dik, dus wat de uitslag betekent voor kinderen met overgewicht, blijft gissen. Van enige gedragsbe´nvloeding was geen sprake, alleen maar van het ongemerkt verwisselen van een portie suiker voor zoetstof -- het is raar om hierin zelfs maar een begin van een aanpak van de 'obesitasepidemie' te zien. Als alle kinderen hun uiterste best doen anderhalf jaar lang een suikerdrankje te vervangen door een zoetstofdrankje, wordt de hele Nederlandse schooljeugd een kilo lichter. Er moeten betere manieren zijn om dikke kinderen te helpen.

Maar wacht eens -- had boven het bericht niet de kop 'Nu bewijs: experiment maakt jeugd dik' moeten staan? De scholieren werden in die anderhalf jaar gemiddeld immers bijna zeven kilo zwaarder, sommige meer dan tien. Ik hoop dat ik het goed zeg, maar kinderen in de groei worden normaal ongeveer vier, hooguit vijf kilo in anderhalf jaar zwaarder, dus ze zijn tijdens (of: door) het experiment gemiddeld juist aangekomen. De onderzoekers gaan daar in hun stuk in het geheel niet op in -- ze zagen geen verschil met hun 'referentiegroep' -- maar dan lijkt het mij helemaal wat vroeg om er beleidsadviezen aan te verbinden.


De onderzoekers stuurden een weerwoord naar de Volkskrant, dat op vrijdag 5 oktober werd geplaatst. Hieronder de versie met voetnoten zoals Martijn Katan die op zijn site zette.

Dikke kinderen

Eind september rapporteerden wij dat kinderen slanker worden als ze anderhalf jaar lang limonade met zoetstof drinken in plaats van met suiker.[1] Veel mensen begroetten dat met 'Duhhh!'. Zij geloven dat allang. Hans van Maanen (Wetenschapsbijlage, 29 september stelde daarentegen dat suikerhoudend fris niet dik maakt, maar dat ons experiment kinderen wel dik maakte.

Dat 'Duhhh!' is begrijpelijk. We weten al lang dat dikke mensen meer frisdrank drinken dan magere mensen. Maar ze kijken ook meer TV, ze bewegen minder en ze eten meer fastfood. Dat is dus geen bewijs dat je zult afvallen van minder frisdrank. Misschien krijg je daardoor meer honger en ga je meer eten. Dranken met suiker verminderen weliswaar in laboratoriumexperimenten de eetlust niet, maar dat is een kunstmatige situatie. Vandaar ons onderzoek bij basisscholieren.

Ruim driehonderd van hen kregen in de ochtendpauze anderhalf jaar lang een klein blikje limonade met zoetstof, en nog eens driehonderd limonade met suiker. Die blikjes vervingen de sap en limonade die ze gewoonlijk van thuis meekregen. De kinderen die limonade met suiker dronken werden ruim zeven kilo zwaarder. Van Maanen noemt dat 'aankomen', maar het was grotendeels gewone groei -- spieren, organen en botten. Van Maanen zegt ook dat kinderen normaal in anderhalf jaar vier, hooguit vijf kilo aankomen. Dat is onjuist. Kinderen met een ideaal gewicht[2] komen al zes kilo aan,[3] en onze kinderen wogen meer dan het ideale gewicht.

Een betere maat voor dik worden is het vetgehalte van het lichaam. In de suikergroep nam dat in anderhalf jaar toe van 17,4% naar 17,9%. Waarom weten we niet; misschien worden alle kinderen dikker. Bij de kinderen in de zoetstofgroep daalde het vetgehalte van 17,7% naar 17,1%. Die werden slanker. Van Maanen's bewering 'het experiment maakt dik' is dus onjuist.

Dat geldt voor veel van zijn beweringen. Volgens van Maanen weten we niet wat de uitslag betekent voor kinderen met overgewicht. Jammer dat hij het onderzoek van Harvard universiteit niet heeft gelezen dat tegelijk met het onze verscheen. Zij vonden bij dikke tieners hetzelfde als wij.[4] Van Maanen zegt ook dat de gemiddelde groei zeven kilo was en bij sommigen meer dan tien. Dat zegt niets: bij een gemiddelde van zeven groeien sommige kinderen vier kilo en andere tien. Het aantal kinderen dat halverwege ons onderzoek er mee stopte was ook niet tweemaal zo hoog als verwacht, maar juist lager.[5]

Frisdranken en de meeste sappen leveren alleen suiker en kunnen zonder bezwaar vervangen worden door water. Daarmee is de epidemie van overgewicht niet opgelost maar het levert wel een behoorlijke bijdrage. Wij juichen van Maanen's kritische opstelling toe, maar hij moet wel zorgen dat zijn uitspraken kloppen voor hij onderzoekers de les leest.

Martijn Katan, Jaap Seidell, Margreet Olthof en Janne de Ruyter Vrije Universiteit, afdeling Gezondheidswetenschappen.

[1] de Ruyter, Janne C., Margreet R. Olthof, Jacob C. Seidell, and Martijn B. Katan. 'A Trial of Sugar-free or Sugar-Sweetened Beverages and Body Weight in Children'. New England Journal of Medicine 2012.
[2] TNO. Vijfde landelijke groeistudie. Info/Hulp bij gebruik van de Groeicalculator
[3] Hiertoe hebben we de lengtegegevens van completers uit De Ruyter et al 2012 ingevuld in de TNO groeidiagrammen 1-21 jaar NL 2010 (TNO Gezond Leven. Groeidiagrammen 2010. )
[4] Ebbeling, Cara B., Henry A. Feldman, Virginia R. Chomitz, Tracy A. Antonelli, Steven L. Gortmaker, Stavroula K. Osganian, and David S. Ludwig. 'A Randomized Trial of Sugar-Sweetened Beverages and Adolescent Body Weight'. New England Journal of Medicine 2012.
[5] de Ruyter, JC, MR Olthof, LD Kuijper, and MB Katan. 'Effect of Sugar-sweetened Beverages on Body Weight in Children: Design and Baseline Characteristics of the Double-blind, Randomized INtervention Study in Kids'. Contemporary Clinical Trials (October 25, 2011).


Eerst de lessen waarop de onderzoekers in hun ingezonden brief niet ingaan.

Mijn belangrijkste twijfel, vandaar dat ik daarmee begon, betrof en betreft het geringe effect. Een kilo klinkt veel, maar gezien de grote variatie in lichaamsgewicht en in aankomen zegt het toch vrij weinig. De verschillen binnen de groepen zijn groter dan de verschillen tussen de groepen. Nog een rekenvoorbeeld (geen van de onderzoekers kon naar eigen zeggen mijn eerste voorbeeld volgen). Twee derde van alle Nederlandse opgroeiende jongens, zo weten we, eindigt ergens tussen de 1,76 en 1,90 meter, met een gemiddelde van 1,83 meter. Stel er wordt een nieuw groeihormoon getest, en dat blijkt te werken: jongens die het dagelijks krijgen, zijn na anderhalf jaar 0,91 centimeter gegroeid, en zijn nu gemiddeld bijna 1,84 meter. Dan kun je niet zeggen dat die ene centimeter een hoop scheelt, en dat hiermee de oplossing van het probleem van dwerggroei dichterbij is gekomen. Niemand die met het blote oog zal kunnen zeggen of een jongen groeihormoon heeft gekregen of niet. Niemand die zal kunnen zeggen of twee prikken per dag leidt tot verdubbeling van het effect. Of jongens het langer dan anderhalf jaar zullen volhouden. Of bijwerkingen niet gaan opspelen. Enzovoorts enzoverder.

Mijn tweede grote bezwaar was dat Katan in de media de zaak heeft opgepijpt en met een stalen gezicht heeft gejokt. Het is, benadrukt hij zelf ook als het zo uitkomt, niet meer dan een biologisch-fysiologisch experiment om het mechanisme aan te tonen. Maar daaruit kun je niet zomaar naar de wereld van de voedingsadviezen overstappen met 'Nu moeten de frisdrankautomaten ook maar echt weg.' Die uitspraak, in de NRC, was door Katan geautoriseerd, dus het was niet de pers die ermee aan de haal ging.
Zijn tekst dat kinderen die zoetstof kregen niet compenseerden, is nog wel ergens te vinden bij de NOS. In eerdere correspondentie met mij schreef Katan: 'Wat we zagen is 1 kg, we missen dus de helft. Die hebben ze mogelijk dus gecompenseerd.'

Vervolgens nog wat andere kwesties die langskwamen.

Als volgens hun brief nu het vetgehalte een betere maat voor dikworden is, waarom namen de onderzoekers dat dan niet als primaire uitkomstmaat? In plaats van de afwijking van de quetelet-index? Dit klinkt toch wat ad hoc. En hier geldt nog meer het bezwaar van een klein effect bij een grote spreiding: het beginpercentage was 18, de suikergroep kreeg 0,7 procent meer vet met een spreiding van 5,3 procent, de suikervrije groep 0,4 procent minder vet met een spreiding van 4,8 procent.
Daarbij komt, trouwens, dat het vetgehalte niet direct gemeten is, maar berekend op grond van lengte, gewicht en impedantie volgens een formule die ook zo zijn onzekerheden (al gauw een procent of wat) heeft.

Ten vierde staat in het protocol te lezen (p. 17): 'We expect a drop out of 15%'. In de studie kwamen ze uit op 28 procent, dat is dus tweemaal zoveel als ze verwachtten. (Hierover stuurde Katan, op de dag van publicatie van de brief in de Volkskrant, een lief mailtje aan mij dat hij zich vergist had: 'Wat dat betreft was onze kritiek op jou dus niet terecht. De rest blijft onverkort gelden.' Het werd, volgens Katan op 8 oktober, rechtgezet in de voetnoot op zijn site.)

Ten vijfde kunnen de briefschrijvers onmogelijk weten of ik het onderzoek 'van Harvard universiteit' wel of niet had gelezen. Ik had het wel gelezen, maar vond het niet zo relevant voor de discussie. De conclusie van dat artikel luidde: 'Among overweight and obese adolescents, the increase in BMI was smaller in the experimental group than in the control group after a 1-year intervention designed to reduce consumption of sugar-sweetened beverages, but not at the 2-year follow-up (the prespecified primary outcome)'. Het duidt er hooguit eens te meer op dat resultaten in experimenten behaald, geen garantie voor de praktijk betekenen.

Ten zesde gaan de onderzoekers niet in op mijn opmerking dat kinderen in de zoetstofgroep die stopten, daarna wat extra aankwamen. Dat effect zet immers ook vraagtekens bij de mogelijkheden het experiment te vertalen naar de echte wereld.

Ten zevende, doordat de eindredactie van de krant wat roekeloos het 'Oordeel: Nee, het experiment maakt dik' onder mijn stuk had gezet terwijl ik de kwestie zo voorzichtig mogelijk, vragenderwijs had opgeworpen, overvleugelt nu de discussie over dat aankomen alle andere punten. Dat moet dan maar.
Ik had het vragenderwijs gesteld omdat ik in de voorafgaande discussie, tijdens de 'hoor en wederhoor', op hevige tegenstand van de onderzoekers stuitte. Zij hielden bij hoog en bij laag vol dat ik het mis had. Hier zijn de meest recent gepubliceerde landelijke data over mediane gewichten ('mediaan' betekent dat de helft van de kinderen lichter is dan het gegeven gewicht, de helft zwaarder):

Leeftijd 5 6 7 8 9 10 11 12
Jongens 19,8 22,4 25,0 27,9 30,8 33,8 37,2 41,5
Meisjes 19,2 21,8 24,7 27,8 31,0 34,5 38,5 43,2

Nieuwere cijfers waren in september 2012 nog niet officieel gepubliceerd, maar onderzoekster Yvonne Sch÷nbeck van TNO Child Health in Leiden kon wel al melden dat ze amper afweken van deze getallen. Op welke manier je ook naar de tabel kijkt, je komt op een gemiddelde van zeg 3,4 kg per jaar voor jongens en 3,6 voor meisjes. Met de Groeidiagrammen van TNO moet je wat meer op het oog werken, maar kom je op vergelijkbare gewichtstoename. In een jaar 3,5 kilo is 5,3 kilo in anderhalf jaar.
In hun eigen aankondiging van de statistische analyse, waarnaar ze hierboven in hun voetnoot 5 verwijzen, schrijven de onderzoekers: 'Aan het eind van onze studie zullen onze proefpersonen gemiddeld 9,5 jaar zijn. Het gemiddelde gewicht van Nederlandse kinderen van 9,5 jaar is 32,25 kg.' Aangezien ze toen al wisten dat de kinderen aan het begin 30,19 kg wogen, rekenden ze kennelijk zelf op een gewichtstoename van 2,06 kg in anderhalf jaar. Daar steekt de 6 kilo die ze in hun ingezonden brief aan de Volkskrant claimen wel erg schril bij af. Laat staan die 6,4 en 7,4 kilo die ze in hun studie rapporteerden.
Aanvulling 25 oktober 2012: Het heeft even geduurd, maar ik denk dat ik nu weet hoe het zit - met dank aan prof. Van Buuren van TNO Child Health. Een kind dat te zwaar is, moet meer aankomen om op dezelfde lijn in zijn groeidiagram te blijven dan een kind op normaal gewicht. Dat kan behoorlijk oplopen. De tabellen hierboven gelden in feite voor slanke kinderen, maar bij de kinderen van Katan zaten (net als in de Nederlandse jeugd, vandaar dat zij het over een getrouwe afspiegeling konden hebben) bijna twintig procent kinderen die te zwaar waren. Die kinderen tellen dus sterk mee in de kilogrammen, maar niet in de afwijking van de queteletindex (de BMI-z-score van de onderzoekers). Een slank kind dat 5 kilo aankomt in anderhalf jaar blijft op gewicht, een dik kind dat 10 kilo aankomt, eveneens. Om zich op zijn lijn in het groeidiagram te handhaven, moet een dik kind veel kilo's winnen, des te meer als het wat ouder is. Die 7 kilo's zijn dus minder alarmerend dan ze lijken.
Als de onderzoekers dit hadden kunnen uitleggen voordat ik mijn column schreef (en de eindredactie ermee aan de haal ging), had het wat ergernis gescheeld. Mijn volgende bezwaren tellen nu ook wat minder zwaar: de honderd kinderen die tien kilo zwaarder zijn geworden, zijn misschien wat oudere, dikkere kinderen.
Aan de andere kant: als de 0,13 SD die de kinderen in de suikergroep aankomen gelijkmatig verdeeld is over dikke en dunne kinderen, dan is het effect van suikervrij voor de dikste kinderen het sterkst, maar als het vooral de slanke kinderen zijn van wie de z-score stijgt, is het effect gering. Het zou interessant zijn die cijfers nog eens op tafel te krijgen; ze staan niet in het artikel in de New England Journal of Medicine.

Ten achtste meldden ze in hun wetenschappelijke artikel helemaal niet, zoals ze nu stellen, dat de kinderen meer dan het ideale gewicht wogen. Ze zeiden daarin: 'De gemiddelde BMI z-score was 0,03.' Zoals Seidell ook opmerkte, een mooie afspiegeling van de Nederlandse kinderen.

Ten negende: als de standaardafwijking 3 kilo is, en de 641 kinderen komen gemiddeld 7 kilo aan, dan valt met eerstejaars statistiek uit te rekenen dat 16 procent van de kinderen meer dan 10 kilo aankomt. Toen ik mijn Twijfel schreef, realiseerde ik het mij nog niet zo, en meldde slechts: 'De scholieren werden in die anderhalf jaar gemiddeld immers bijna zeven kilo zwaarder, sommige meer dan tien.' Maar 16 procent van 641 is 103, dus meer dan 100 kinderen zouden dan in de loop van het experiment meer dan tien kilo zwaarder zijn geworden. Het is alarmerend dat de onderzoekers dit, ook in hun reactie, zo bagatelliseren.
Aanvulling: Dat hoeft dus, zie boven, niet zo alarmerend te zijn als het inderdaad vooral om oudere en wat dikkere kinderen gaat: die kunnen best 10 kilo aankomen en toch op hun percentiellijn blijven. Dat komt dus niet, zoals Katan, Seidell, Olthoff en De Ruyter schreven, doordat kinderen met een ideaal gewicht al zes kilo aankomen, en ook niet omdat hun kinderen meer wogen dan het ideale gewicht. Ze hadden geen idee hoe het precies zat.