Van Maanen Hans van Maanen
klikklikklikklik

Gardasil

De Volkskrant, 2 juni 2007

Er waart een spook door Nederland. Weliswaar een heel klein, om niet te zeggen onooglijk spook, maar niettemin een heel eng spookje. Het heet papillomavirus, en het kan baarmoederhalskanker veroorzaken. Tien jaar geleden had niemand nog van het virus gehoord, maar de laatste maanden is het op ieders lip.

De belangrijkste oorzaak voor deze onverwachte roem is de ontwikkeling, door de farmaceuten Merck en Glaxo, van een vaccin tegen het papillomavirus. Over dat vaccin zal de komende tijd nog genoeg gepraat worden, maar de vraag die aan de discussie vooraf gaat, is eigenlijk: in hoeverre is baarmoederhalskanker een groot volksgezondheidsprobleem? Mocht het vaccin effectief en veilig en betaalbaar zijn, hoeveel winst is er dan mee te behalen?

Baarmoederhalskanker wordt elk jaar wordt bij ongeveer 575 vrouwen vastgesteld, en het haalt daarmee, van alle vormen van kanker die vrouwen kunnen treffen, niet de toptien. Borstkanker wordt jaarlijks bij ongeveer 11.800 vrouwen gevonden, darmkanker bij 4750 en longkanker bij 2900 vrouwen. Zelfs maag, alvleesklier en nieren worden vaker door tumoren getroffen. Tegenover het befaamde 'lifetime risico' van 1 op 9 bij borstkanker staat een kans van 1 op 200 bij baarmoederhalskanker.

Ook qua overlijden hoeft baarmoederhalskanker niet de eerste zorg van vrouwen te zijn. Borstkanker eist ongeveer 3350 sterfgevallen per jaar, longkanker 2700 en darmkanker 2200. Baarmoederhalskanker staat, met rond de 215 sterfgevallen per jaar, niet in de toptwintig van doodsoorzaken door kanker — al is het wel zo dat de ziekte vooral jonge vrouwen treft en daardoor relatief veel levensjaren verloren kan doen gaan.

Gelukkig daalt het aantal sterfgevallen gestaag. Die daling zette al in begin jaren zestig, en werd na 1970 sterker. Het aantal sterfgevallen in 2003 bedroeg nog maar de helft van dat in 1970. Hoewel het landelijke bevolkingsonderzoek, via het vijfjaarlijkse uitstrijkje, hier stellig een bijdrage aan heeft geleverd, kwam de daling al op gang voordat het bevolkingsonderzoek werd ingevoerd. Het heeft waarschijnlijk ook veel te maken met betere welstand, hygiëne en voorlichting, terwijl bovendien de piek veroorzaakt door de Bevrijding wegebde.

Hoe dan ook, de sterfte aan baarmoederhalskanker is in Nederland inmiddels zowat de laagste van heel Europa. Als een huisarts eens in de vijftien jaar een nieuw geval van baarmoederhalskanker ziet, is het veel.

In schril contrast hiermee staat de alomtegenwoordigheid van het inmiddels dus zo gevreesde virus. Het papillomavirus is een van de trouwste, en meest onvermijdelijke, metgezellen van de mensheid. Er zijn inmiddels meer dan honderd stammen van het virus bekend, en ongeveer dertig daarvan worden overgedragen door seksueel contact. Dat contact kan van alles zijn — het idee dat nonnen geen baarmoederhalskanker krijgen, is een fabeltje gebleken. Het virus gaat niet alleen bij geslachtsgemeenschap over, maar ook via hand en mond. Men moet wel heel preuts zijn om elke overdracht te vermijden.

Dat laatste lukt dan ook niet. Het is moeilijker iemand te vinden die het virus niet gezien heeft dan wel; een recente Amerikaanse schatting zegt dat tachtig procent van de vijftigjarige vrouwen met het virus besmet is geweest. Voor Amerikaanse mannen zal dat cijfer niet veel lager liggen, en er is geen reden om aan te nemen dat ze voor Nederlanders veel lager liggen.

Niet alle stammen van het papillomavirus zijn kankerverwekkend. Tot op heden is van zo'n vijftien veelvoorkomende stammen aangetoond dat ze bij hardnekkige infectie kanker kunnen veroorzaken (tegen vier daarvan moet het vaccin van Merck beschermen, tegen twee dat van Glaxo).

Maar als zoveel vrouwen besmet zijn, en zo weinig vrouwen kanker krijgen, kan het niet anders of bijna alle vrouwen kunnen het virus prima de baas. Het afweersysteem is uitstekend voorbereid op de aanval — juist omdat het virus zo'n oude bekende is — en alleen een hardnekkige infectie brengt de baarmoederhals zo in de war dat cellen zich ongeremd gaan delen. Hoe dat komt, en waarom zo weinig vrouwen dit lot treft, is nog niet helemaal opgehelderd, maar veel hulp hebben vrouwen in dit opzicht kennelijk niet nodig.

Baarmoederhalskanker is, in Nederland, zeldzaam, en preventie van zeldzame ziekten zet nu eenmaal altijd minder zoden aan de dijk dan preventie van veelvoorkomende ziekten. Misschien kan ons geld, zelfs ter preventie van baarmoederhalskanker, beter aan iets anders besteed worden dan aan het en gros inkopen van een vaccin. Het zou een interessante discussie zijn.


Op 6 juni stuurde een werkgroep van acht gynaecologen een ingezonden brief aan de Volkskrant, die op 13 juni werd geplaatst.

In de Volkskrant van afgelopen zaterdag (2 juni 2007) betwijfelt Hans van Maanen het nut van een vaccinatie tegen Humaan Papilloma Virus. De auteur schampert over een spook dat rondwaart, waarvan 10 jaar geleden nog niemand had gehoord en waartegen nu 'opeens gevaccineerd zou moeten worden'. Het gaat hier over de vraag of een vaccin tegen HPV moet worden toegevoegd aan het rijksvaccinatieprogramma om zo baarmoederhalskanker te voorkomen.

Ter informatie: een infectie met HPV komt veel voor, maar gelukkig is meestal de eigen afweer goed in staat om een dergelijke infectie op te ruimen. Alleen in combinatie met een blijvende infectie lopen vrouwen risico op baarmoederhalskanker. In Nederland worden jaarlijks 13.000 vrouwen verwezen naar de gynaecoloog in verband met een afwijkend uitstrijkje. In dat geval volgt een uitgebreid onderzoek en zonodig een behandeling voor een voorstadium van kanker. Dit leidt tot een situatie die veel onzekerheid met zich meebrengt. HPV vaccinatie zou het aantal verwijzingen en behandelingen voor zo’n voorstadium met 50% kunnen verminderen.

In ons land wordt jaarlijks bij 650 vrouwen de diagnose baarmoederhalskanker gesteld. Van Maanen heeft gelijk door te stellen dat het sterftecijfer sinds 1970 is afgenomen en dat heeft o.a. te maken met een verbeterd bevolkingsonderzoek. Echter, het is bekend dat juist vrouwen die baarmoederhalskanker krijgen onvoldoende gehoor geven aan de oproep tot het maken van een uitstrijkje: van deze groep heeft minder dan de helft ooit een uitstrijkje laten maken.

De ingrepen bij vrouwen die baarmoederhalskanker krijgen, ook als zij die overleven, brengen veel lichamelijk ongemak met zich mee, soms levenslang: onvruchtbaarheid, minder zin in seks, pijn bij het vrijen en soms moeite met plassen. Jaarlijks overlijden in Nederland 250 vrouwen aan baarmoederhalskanker. Ook kanker aan de schaamlippen wordt in de helft van de gevallen veroorzaakt door HPV. Aan deze ziekte, waarvoor vaak verminkende behandelingen noodzakelijk zijn, overlijden in Nederland jaarlijks 90 vrouwen.

Voor het eerst beschikken wij thans over een vaccin tegen een virusinfectie waardoor een vorm van kanker in 75 % van de gevallen voorkomen kan worden. Hier is jarenlang onderzoek naar gedaan en het is pas enkele decennia lang bekend hoe een infectie met dit virus bij kan dragen aan het ontstaan van kanker. Niet een nieuw spook dus, maar een spook dat langzaam uit de kast komt. Dat andere vormen van kanker vaker voorkomen is een feit, maar vormt geen reden om niet te beschermen tegen deze vorm van kanker als hiervoor een effectief, veilig en gemakkelijk toepasbaar middel bestaat.

Momenteel wordt er in het rijksvaccinatieprogramma reeds gevaccineerd tegen virusinfecties die in de meeste gevallen 'self limited' zijn (bof, mazelen, kinkhoest) en slechts in een klein aantal gevallen een ernstig beloop kennen. Vóór invoering van deze vaccinaties stierven in ons land 200 kinderen per jaar aan kinkhoest en de mazelenvaccinatie voorkomt 1-2/1000 sterfgevallen. HPV vaccinatie heeft een zelfde soort effect op sterfte.

Dat vaccineren tegen HPV veel kosten met zich meebrengt is een juiste opmerking.. Het vaccin is erg duur. Van Maanen stelt dat we ons geld beter aan iets anders kunnen besteden dan aan primaire preventie van baarmoederhalskanker. Hij gaat hiermee voorbij aan het feit dat vaccinatie tegen HPV kosteneffectief is, zoals inmiddels uit verschillende publicaties blijkt en dat de te behalen gezondheidswinst groter is dan het voorkomen van 200 sterfgevallen per jaar. Bovengenoemde argumenten zijn voor de Nederlande Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie reden om voor meisjes van 11-12 jaar opname van HPV vaccinatie in het rijksvaccinatieprogramma te adviseren en ervoor te pleiten dat nu ook voor jonge vrouwen het vaccin via het basispakket verzekerd kan worden. Alleen op deze wijze kan het vaccin beschikbaar komen voor alle vrouwen die daar baat bij kunnen hebben.

Gemma Kenter (hoogleraar oncologische gynaecologie LUMC)
Mede namens:
Ruud Bekkers (oncologisch gynaecoloog Radboud UNMC)
Willemien v. Driel (oncologisch gynaecoloog Antoni van Leeuwenhoekhuis)
Theo Helmerhorst (hoogleraar gynaecologie Erasmus MC)
Bram ter Harmsel (gynaecoloog Reynier de Graaf gasthuis Delft)
Leon Massuger (hoogleraar oncologische gynaecologie Radboud UNMC)
Hans Nijman (oncologisch gynaecoloog UMCG)
Rene Verheijen (hoogleraar oncologische gynaecologie VUMC)
De auteurs vormen samen de werkgroep implementatie HPV vaccinatie van de Nederlandse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).


Op 8 juni stuurde ik een brief terug.

Beste prof. Kenter,

Ik vind het, eerlijk gezegd, wel jammer dat u de toon meteen probeert te zetten in de eerste alinea. Zo komt de discussie waarom ik vroeg, nooit van de grond. Ik schamper niet; de zinsnede dat er nu 'opeens gevaccineerd zou moeten worden' staat dan ook niet in mijn stuk, al wekken uw aanhalingstekens voor de lezer wel die indruk.

Uw reactie verbaast mij toch al enigszins, omdat u twee jaar geleden nog in het Soaaidsmagazine concludeerde: 'In de westerse wereld is baarmoederhalskanker een relatief zeldzame ziekte. Enerzijds doordat het afweersysteem in de meeste gevallen HPV-infecties uiteindelijk klaart. Anderzijds door de aanwezigheid van landelijke screeningsprogramma’s en uitstekende medische zorg. ... Een aantal vragen met betrekking tot de effectiviteit, implementatie en het beschermende effect van deze vaccins op de lange termijn moet nog beantwoord worden.' Kunt u mij zeggen wat u zo van gedachten heeft doen veranderen? Hoe zijn uw vragen inmiddels beantwoord?

In de tweede alinea verwijst u naar de problemen het uitstrijkje. Ligt het dan niet meer voor de hand om het uitstrijkje, en meer in het bijzonder de baten van het bevolkingsonderzoek, nog eens onder de loep te nemen? Heeft u voor mij een referentie waarin ik kan nalezen dat vaccinatie het aantal verwijzingen en behandelingen voor zo’n voorstadium met 50 procent zou kunnen verminderen?

In de derde alinea snijdt u het probleem van de wegblijfsters aan. Daarvoor is juist een onderzoek in Amsterdam gestart. In de beoordeling van de aanvraag daarvoor vroeg de Gezondheidsraad zich vorig jaar nog hardop af: 'Heeft het tegen de achtergrond van deze gunstige ontwikkeling zin om extra maatregelen te bedenken om de kans op baarmoederhalskanker verder te verminderen en in dat kader het voorgestelde project uit te voeren?' Deze vraag was eigenlijk de directe aanleiding voor mijn stuk, want hij geldt natuurlijk a fortiori voor een programma dat de halve (of de hele) jonge Nederlandse bevolking aangaat. Legitiem is de vraag in ieder geval wel, lijkt me, als ook de Gezondheidsraad hem stelt.
En waaruit blijkt dat deze wegblijfsters en hun kinderen wel bereikt worden met vaccinatie, zoals u lijkt te suggereren? Het zou mooi zijn, maar is dat dan ooit uitgezocht?
U noemt hier een aantal diagnoses van 650, dat is 13 procent meer dan de cijfers die ik heb gekregen.

Uw vierde alinea is een beetje bangmakerij, die weinig bijdraagt aan de discussie. Terwijl ik juist de cijfers in perspectief plaatste, haalt u dat weer weg en gaat u van voorstadia in een adem door naar kankerbehandeling. Het blijft onduidelijk hoeveel overbehandeling hierbij zit — van andere bevolkingsonderzoeken weten we inmiddels dat die overdiagnoses een reëel probleem zijn.
En ook hier komt u, met 250 sterfgevallen, tot een 16 procent hoger cijfer dan ik. Zijn de cijfers van de IKC werkelijk zo onbetrouwbaar? Waar baseert u uw getallen op?

Ik heb natuurlijk niet beweerd dat het vaccin niet mooi zou zijn en dat er niet jarenlang onderzoek naar is gedaan. Maar ik vraag mij af waaruit nu al blijkt dat het, zoals u schrijft, een 'effectief, veilig en gemakkelijk toepasbaar middel' is. Ik kreeg de indruk dat het vaccin pas een jaar of vier in onderzoek was. Hoe kunt u dan zo stellig zijn? Ik begrijp dat een ingezonden brief niet moet struikelen over de voetnoten, maar in dit kader zou een referentie welkom zijn.
Dat geldt nog meer voor uw uitspraak: 'HPV vaccinatie heeft een zelfde soort effect op de sterfte.' Op grond van welke referentie komt u tot deze stelling? Twee jaar geleden schreef u nog: 'De klinische effectiviteit van deze vaccins moet nog worden aangetoond.' Is inmiddels dan aangetoond dat sterfte door het vaccin daalt? Daalde alleen de sterfte aan baarmoederhalskanker, of de totale mortaliteit?

Overigens was de centrale vraag in mijn artikel niet of het vaccin effectief en veilig was, maar: 'Mocht het vaccin effectief en veilig en betaalbaar zijn, hoeveel winst is er dan mee te behalen?'

In uw laatste alinea geeft u mijn positie wederom verkeerd weer. Ik stel niet dat we ons geld beter aan iets anders kunnen besteden, ik stel — met de Gezondheidsraad — een vraag. Zoiets vind ik een kwalijke manoeuvre: de lezers van een ingezonden brief hebben mijn stuk niet bij de hand, en mogen ervan uitgaan dat een groep van acht gynaecologen, onder wie drie hoogleraren, de argumenten correct schetsen. Ik schreef: 'Misschien kan ons geld, zelfs ter preventie van baarmoederhalskanker, beter aan iets anders besteed worden dan aan het en gros inkopen van een vaccin. Het zou een interessante discussie zijn.'
Publicaties over de kosteneffectiviteit heb ik zo snel niet kunnen vinden, kunt u mij daar nog aan helpen?

Ik besef dat ik veel vragen heb, maar ik hoop dat uw antwoorden mij alsnog van uw gelijk kunnen overtuigen.

Op 24 december 2007 kreeg ik een antwoord van prof. Kenter waarin zij op een aantal vragen ingaat. Het was echter 'niet voor publikatie zonder overleg' bedoeld, dus dat schiet ook niet op.


Over het advies van de Gezondheidsraad om de prikken tegen baarmoederhalskanker in het Rijksvaccinatieprogramma op te nemen, schreef ik op 3 april 2008 een opiniestuk (PDF-bestand) in de Volkskrant.

Hierop antwoordde de commissie op 8 april:

Hans van Maanen suggereert dat de Gezondheidsraad in zijn advies over vaccinatie tegen baarmoederhalskanker bezweken is voor de internationale opinie en de druk van fabrikanten (Forum, 3 april). Niets is minder waar: de commissie baseert haar advies op de relevante wetenschappelijke publicaties in peer-reviewed tijdschriften. De wetenschappelijke gegevens, zekerheden en onzekerheden zijn transparant weergegeven in het advies, geordend volgens de zeven criteria voor opname van vaccinatie in publieke vaccinatieprogramma’s, die de Gezondheidsraad eerder ontwikkelde. Regering en parlement worden hiermee wel degelijk adequaat voorgelicht over de stand van de wetenschap op dit gebied.

Van Maanen suggereert dat de advisering door de Raad inconsistent is met eerdere advisering. Ook dat is niet zo. Integendeel: in het door hem geciteerde eerdere advies over een thuistest voor het uitstrijkje wordt de vraag of het zin heeft extra maatregelen te bedenken om de kans op baarmoederhalskanker verder te verminderen positief beantwoord.
,br. Volgens het eerste van de zeven criteria moet het gaan om een ziekte die ernstig is voor individuen en een omvangrijke groep treft. Per jaar wordt bij 500 tot 600 vrouwen baarmoederhalskanker vastgesteld en jaarlijks zijn er 200 tot 250 sterfgevallen. Baarmoederhalskanker is daarmee een relatief veel voorkomende vorm van kanker bij vrouwen tussen 30 en 60 jaar.

Van Maanen noemt andere kankers die inderdaad vaker voorkomen, maar tegen geen van deze andere kankers is vaccinatie mogelijk. Met vaccinatie komt primaire preventie van baarmoederhalskanker binnen bereik. Ten opzichte van andere vaccinaties is de verwachte gezondheidswinst groot. Van géén van de nu beschikbare kandidaatvaccins mag worden verwacht dat ze net zoveel ziektelast en, vooral, zoveel sterfgevallen kunnen voorkomen als vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.

J. van der Noordaa en H. Houweling
De auteurs zijn respectievelijk voorzitter en secretaris van de commissie Bestrijding baarmoederhalskanker.


In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 13 september 2008 staat een artikel van De Kok, Habbema, Mourits, Coebergh en Van Leeuwen, die beargumenteren dat er 'onvoldoende gronden zijn voor opname van vaccinatie tegen HPV in het Rijksvaccinatieprogramma'. Zij hebben ongeveer dezelfde overwegingen als ik in mijn opiniestuk van 3 april van dit jaar, maar wijzen daarnaast ook op de onzekerheid rond de veiligheid van de vaccins.

Terug naar Artikelen