Van Maanen | Hans van Maanen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Voorkomen is duurder dan genezenWeet u wat de duurste ziekte van Nederland is? Acht u het regelmatig laten maken van een uitstrijkje zinvol? Slikt u nu al extra kalk of hormonen om botontalking tegen te gaan?
|
Dag | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Kans | 1 | 2 | 6 | 10 | 15 | 17 | 17 | 14 | 9 | 5 | 2 | 1 |
Ideaal voor een ovulatie op 10 april was dus, met een regelmatige cyclus van 28 dagen, de eerste dag van de menstruatie op 27 maart. Wie een langere cyclus heeft, had navenant eerder moeten menstrueren (de verlenging van de cyclus zit in de fase voor de ovulatie, de periode van eisprong tot volgende menstruatie is altijd rond de veertien dagen). Zeer berekenende types hadden kunnen proberen hun menstruatie door uitgekiend stoppen met de pil in de juiste richting te verschuiven.
Men kan natuurlijk op verschillende manieren proberen vast te stellen of het moment van ovulatie daar is, maar dat heeft niet zoveel zin -- tenzij men zich een overbodige gemeenschap wil besparen. Het blijft een kwestie van geluk of de ovulatie precies op de honderdste dag van het jaar valt.
Als aan alle voorwaarden is voldaan, is het dan mogelijk de kans op conceptie te verhogen? De bakers zijn het daarover wel eens: ja, dat kan. Helaas raden ze allemaal een verschillende methode aan. Wetenschappelijk staat er weinig vast.
Allereerst moet de lamp s nachts blijven branden. Uit verschillende studies lijkt naar voren te komen dat het aanhouden van het licht s nachts leidt tot een regelmatiger cyclus en dus een voorspelbaarder eisprong.
Daarnaast scheelt het om op 10 april jarig te zijn. Uit een Japans onderzoek zou blijken dat er een soort jaarlijkse cyclus zit in de vrouwelijke vruchtbaarheid, waarbij het gemakkelijker is zwanger te worden in de periode rond de verjaardag.
Elektrische dekens zijn taboe, want uit weer ander onderzoek blijkt dat niet alleen de conceptie lastiger verloopt, maar ook dat bij echtparen met elektrische dekens vaker kinderen met een aangeboren afwijking en miskramen voorkomen dan onder echtparen die elkaar warm houden.
Verder is er de theorie dat een vrouw bewust of onbewust kan bepalen of zij zwanger wordt of niet. Zaad van een man die zij voordelig acht voor de overleving van haar nageslacht bereidt zij een warmer welkom dan zaad van een nietsnut. Door haar orgasme kan ze beïnvloeden hoe gemakkelijk het zaad zich een weg weet te banen, maar volgens sommigen zou zij zelfs kunnen kiezen of zij het zaad van haar echtgenoot of dat van de melkboer de volgende ochtend bij de eicel laat komen. Als dat waar is, moet een vrouw ervoor zorgen naar bed te gaan met een man waarop ze hevig verliefd is, en ook -- liefst op hetzelfde moment als de man -- klaar te komen.
En ten slotte, neem -- naast de nodige korrels zout -- ook wat hoestsiroop met guaifesine (methoxy-fenoxy-propaandiol). Dat verdunt het slijmvlies in de longen, en wie weet ook in de baarmoederhals. Daardoor wordt het gemakkelijker doordringbaar voor zaadcellen, en het schijnt dat veel vrouwen dankzij hoestsiroop hun onvruchtbaarheidsprobleem konden oplossen.
Veelgehoord is de opvatting dat het onverstandig is de vrouw boven te laten liggen of zitten omdat de zwaartekracht dan in het nadeel van het zaad werkt. Dat klinkt logisch, maar ten eerste is dat nooit wetenschappelijk onderzocht, en ten tweede mag men aannemen dat de zwaartekracht bij het hele proces toch een zeer geringe rol speelt. Evenzo wordt vaak gezegd dat het goed is als de vrouw na afloop twintig minuten of een half uur blijft liggen (eventueel met een kussen onder het bekken) om het zaad minder kans te geven weg te stromen. Ook hier lijkt wetenschappelijk onderzoek te ontbreken, en lastig te entameren.
Voor mannen geldt dat zij zich vanaf ongeveer drie dagen voor het heuglijke moment moeten onthouden van gemeenschap en masturbatie, omdat het sperma na drie dagen de optimale kwaliteit heeft: dan zijn de zaadcellen het talrijkst en het beweeglijkst. En ze moeten ervoor zorgen zich na de eerste ontlading meteen terug te trekken, want dan is de concentratie zaadcellen het hoogst en is de kans op bevruchting het grootst.
In de categorie half-begrepen adviezen past het koel houden van de teelballen. Die ballen hangen losjes buiten het mannenlichaam omdat ze het best functioneren bij temperaturen rond de 35 graden. Verhoging van de temperatuur kan de zaadproductie geheel stilleggen, maar dat is slechts tijdelijk. Een van de eerste dingen die mogelijk subfertiele mannen met kinderwens dan ook kunnen doen, is het dragen van ruimer zittende broeken en andere maatregelen nemen opdat de ballen de optimale temperatuur behouden -- genoemd worden dan vaak niet te warm baden en niet te veel fietsen. Maar de vorming van een zaadcel duurt drie maanden, dus net als met het schuiven van de menstruatie hadden mannen daar al begin 1999 aan moeten denken. Mannen bij wie door verhoging van de temperatuur de zaadproductie tot nul was gereduceerd, hebben drie maanden later weer een gewone hoeveelheid goed beweeglijke spermatozoa. Voor mannen die normaal vruchtbaar zijn is het niet nodig het kruis koel te houden.
Eieren, pepers, oesters, Spaanse vlieg en neushoornhoorn hebben de naam de hartstocht en deszelfs bevrediging te stimuleren, maar van geen enkele stof behalve de opiaten is aangetoond dat de passie of het uithoudingsvermogen erdoor wordt verhoogd. Misschien dat sommige mensen hun gedrag veranderen als ze horen dat hun een afrodisiacum is toegediend, maar dat is het enige. Spaanse vlieg, die een speciale faam heeft, is zelfs gevaarlijk. De werkzame stof, cantharidine, kan lelijke blaren en ontstekingen veroorzaken. Inwendig gebruik is buitengewoon onverstandig. De enige wezens die steevast op cantharidine afkomen, zijn insecten.
Dan is er natuurlijk nog het probleem dat de man, zoals dat heet, niet stijf staat van de zenuwen op het moment dat het erop aankomt. Ook hier laat de wetenschap hem in de steek -- er bestaan geen algemeen geldige adviezen. Het is hard, maar wie het op het juiste moment niet lukt, is af.
Enfin. Alles loopt zoals verwacht, de conceptie is een feit -- kan het echtpaar dan nog wat gebeuren? Helaas wel.
Niet elke geslaagde conceptie leidt tot een geslaagd kind. Het gaat allemaal lang niet zo vanzelfsprekend als vaak wordt gedacht. Heel ruwweg leidt slechts de helft van de bewezen concepties tot een bevalling achtendertig weken later. Normaal gesproken merken vrouwen niet eens iets van een dergelijke miskraam -- ze wisten niet eens dat ze zwanger waren. Meestal ontstaat een dergelijk ongeval doordat er iets flink mis is met de vrucht: het is de natuurlijke manier van het voorkomen van ernstige aangeboren afwijkingen. Dit betreft ongeveer vijfendertig procent van de niet-voldragen zwangerschappen. Als de zwangerschap al wel is bevestigd, gaat het toch nog in vijftien procent van de gevallen mis.
Van de honderdveertig paren die precies op tijd waren en de nacht goed zijn doorgekomen, blijven er dus nog zeventig over die mogen verwachten de zwangerschap tot een goed einde te brengen.
Eind december loopt de vrouw dan op alle dagen. Het derde probleem is dat, zelfs als het ovulatietijdstip precies bekend is, er een grote spreiding in de zwangerschapsduur zit. Het gemiddelde volgens de handboeken is weliswaar 266 dagen vanaf de ovulatie (280 dagen vanaf de laatste menstruatie), maar er zijn maar weinig foetussen die de handboeken hebben gelezen.
Negentig procent van de vrouwen bevalt in de periode van drie weken voor de uitgerekende datum tot twee weken erna -- meer dan twee weken spanning en onzekerheid houdt niemand uit, dus alleen al daarom wordt er op een gegeven moment ingegrepen.
Ruim vijfenzeventig procent van de vrouwen bevalt in de week rond de uitgerekende datum, maar slechts vier à vijf procent bevalt precies op de à-terme-datum. Dit alles natuurlijk berekend voor vrouwen die de dag van bevruchting exact weten.
Dus als duizend paren op 10 april 1999 paren, zullen er honderdveertig concipiëren, zeventig bevallen, en drie in hun opzet slagen op 1 januari 2000 van een gezond kind te bevallen. Voor de andere 997 is alle moeite voor niets geweest. Veruit de meeste millenniumbabys danken hun bijzondere status aan het toeval -- de conceptie was iets te laat maar de zwangerschap iets te kort, of de conceptie iets te vroeg en de zwangerschap te lang -- of er zijn kunstgrepen toegepast.
Want in al deze berekeningen is er wel vanuit gegaan dat de zwangerschap op natuurlijke wijze eindigt. Als het lancet mag meehelpen, liggen de zaken natuurlijk anders. Dan kan iedere vrouw die op nieuwjaarsdag op alle dagen loopt, gewoon een keizersnede nemen en zo het kind een mooie verjaardag geven. Maar dat telt natuurlijk niet. Dat zijn niet de echte millenniumbabys.
Vrouwen gaan in Nederland zelden voor hun zestigste dood, maar als een vrouw voortijdig overlijdt, is het meestal aan borstkanker. Het is voor veel middelbare vrouwen de enige dodelijke ziekte waarmee ze worden geconfronteerd, en daardoor is het een ziekte die extra veel indruk maakt. Vooral vrouwen tussen de vijfendertig en vijftig lopen goede kans een vriendin te verliezen aan borstkanker.
Uit bijna elke studie die hiernaar wordt gedaan, blijkt dat vrouwen hun risico op borstkanker flink overschatten, en zich zelden bewust zijn van de rol die hun leeftijd in de berekeningen speelt.
De neiging tot overschatten wordt nog versterkt door de befaamde, begin jaren negentig door de Amerikaanse kankervereniging bedachte onheilstijding dat een vrouw in haar leven een kans van een op negen heeft om borstkanker te krijgen. Het cijfer klopt wel, maar het is wel de meest dramatische manier om het risico op borstkanker onder de aandacht te brengen -- het was dan ook bedoeld om vrouwen aan te zetten mee te doen aan het screeningsprogramma voor borstkanker. Een actiegroep in New York nam de berekening over als geuzennaam, en het werd een van de meest geciteerde feiten uit de geneeskunde -- een vrouw heeft een kans van een op negen om borstkanker te krijgen.
Het cijfer is berekend op dezelfde manier als waarop in eerdere hoofdstukken de veranderingen in levensverwachting werden berekend bij het wegnemen van telkens een andere doodsoorzaak. We beginnen met een groep van zeg duizend meisjes, en voor elk jaar dat die groep ouder wordt, weten we de gemiddelde kans om te overlijden -- hetzij aan borstkanker, hetzij aan een andere oorzaak. Als ze jong zijn, is die kans nog heel klein, als ze vijftig worden, allengs groter. Zo tellen we door, en als ten slotte alle vrouwen dood zijn, kunnen we eenvoudig tellen hoeveel van de duizend aan borstkanker zijn overleden.
Om te zien hoeveel er borstkanker hebben gekregen, en er al dan niet aan zijn overleden, worden uit de tellingen niet alleen de vrouwen die overleden zijn verwijderd, maar ook de vrouwen bij wie borstkanker is ontdekt -- in welk stadium dan ook.
Het is dus, terzijde, niet zo dat een vrouw heel oud moet worden om die kans van een op negen te lopen, zoals vaak wordt tegengeworpen door mensen die dit cijfer alarmistisch vinden. Dat heeft er niets mee te maken: elk meisje dat geboren wordt, loopt dit risico, of ze nu honderd wordt of niet -- enkel het feit dat een meisje in Nederland wordt geboren, geeft haar een kans van elf procent om borstkanker te krijgen.
Het percentage is op zich dus niet onjuist -- van de negen meisjes die geboren worden, zal er een borstkanker krijgen -- maar het is wel een zeer grove vereenvoudiging van de werkelijkheid. Tabel 13 geeft een beter beeld.
Leeftijd | Overlevers | Alle sterfte | Hart-vaat- sterfte |
Borstkanker- sterfte |
Borstkanker- incidentie |
20-29 | 1000 | 3 | 0 | 0 | 0 |
30-39 | 997 | 7 | 1 | 1 | 4 |
40-49 | 990 | 17 | 3 | 3 | 15 |
50-59 | 973 | 40 | 8 | 6 | 24 |
60-69 | 933 | 93 | 30 | 10 | 27 |
70-79 | 840 | 218 | 97 | 11 | 22 |
80-89 | 622 | 622 | 323 | 15 | 16 |
Totaal | 1000 | 462 | 46 | 109 |
Van de meisjes die nu twintig zijn, zal 99 procent de veertigste verjaardag halen. Slechts 16 procent zal overlijden voor hun zeventigste verjaardag, en meer dan 60 procent zal pas overlijden na hun tachtigste.
Uit tabel 13 valt verder af te lezen dat er tienmaal zoveel vrouwen overlijden aan hart- en vaatziekten als aan borstkanker. Van alle vrouwen die nu twintig zijn, zal 46 procent overlijden aan hart- en vaatziekten -- maar slechts iets meer dan vier procent zal dat voor haar zeventigste verjaardag doen. Bijna vijf procent van alle vrouwen zal uiteindelijk overlijden aan borstkanker, slechts twee procent voor hun zeventigste verjaardag. Elf procent van de vrouwen -- een op negen -- krijgt borstkanker, zeven procent voor hun zeventigste verjaardag.
Een vrouw die vijftig is geworden, heeft 96 procent kans zestig te worden. Tussen hun veertigste en vijftigste overlijden 17 vrouwen, van wie 3 aan borstkanker en 3 aan hart- en vaatziekten.
De een-op-negen is een cijfer dat is berekend voor een heel mensenleven. De kans op borstkanker binnen tien jaar haalt bij lange na de tien procent niet. Voor een vrouw van vijftig is de kans dat binnen tien jaar bij haar borstkanker wordt geconstateerd 2,5 procent en de kans dat ze binnen tien jaar eraan overlijdt 0,6 procent.
De Nederlandse cijfers zijn overigens nog hoger dan die uit de Verenigde Staten -- Nederland is koploper wat betreft het aantal gevallen van borstkanker. De exacte oorzaken hiervan zijn ietwat onduidelijk, maar het ligt waarschijnlijk ook aan het efficiënte en strak georganiseerde screeningsprogramma van ons land. Het bevolkingsonderzoek heeft de kans op borstkanker (dus op het ontdekken van borstkanker) met ongeveer 2,5 procent doen toenemen, met name in de groep vrouwen van vijftig tot zestig jaar. De daling in de sterfte moet hierdoor op de lange duur ongeveer 0,8 procent gaan worden -- maar daar hebben we het al over gehad.
Hoewel borstkanker dus wel een belangrijke oorzaak van vroegtijdige sterfte is, is hij niet belangrijker dan bijvoorbeeld longkanker, en minder belangrijk dan hart- en vaatziekten. Longkanker en hart- en vaatziekten worden vaak vergeten, borstkanker en baarmoederhalskanker worden, door alle publiciteit, het meest gevreesd.
Er zijn nog steeds skeptici die, als het over homeopathie gaat, aan komen zetten met Amadeo Avogadro. Het getal van Avogadro, zeggen zij dan, wijst uit dat er bij een verdunning van tien tot de zoveelste, geen molecule van de werkzame stof in de oplossing meer kan zitten. Ergo, homeopathische drankjes zijn onzin.
Meestal zijn het wat oudere natuurkundigen of gepensioneerde ingenieurs, die zich op deze manier verdienstelijk willen maken. Zij denken dat mensen die naar de homeopaat gaan, eerder Avogadro dan Hahnemann zullen geloven, ook al hebben die mensen vast nog nooit van Avogadro gehoord en waarschijnlijk ook niet van Hahnemann. Zij denken dat een enkel elementair getal uit de scheikunde direct meer indruk zal maken dan alle artikelen in de bladen, reclame en adviezen van andere kennissen bij elkaar. Zij vergeten dat scheikundigen zelf er niet eens direct aan wilden, indertijd: het heeft jaren geduurd voordat men enige waarde aan de wet van Avogadro ging hechten.
Bovendien blijkt er een volstrekt gebrek aan kennis uit over de homeopathie. Volgens Hahnemann ging het helemaal niet om moleculen (die bestonden in zijn tijd nog niet eens -- hij was een tijdgenoot van Avogadro). Hahnemann wist heus ook wel dat er bij het oplossen van een korrel zout in water slechts zuiver water overbleef. Om de geneeskracht van het zout los te maken is potentiëring nodig: verdunnen en stoten, verdunnen en stoten. De geneeskracht is onstoffelijk en heeft dus niets met moleculen te maken. En om die geestelijke invloed gaat het -- daardoor wordt immers ook ziekte overgebracht: Een bepaalde geestelijke invloed brengt de waterpokken of de mazelen over, met niet meer overdracht van enig materieel deeltje dan de magneet overdraagt op een stalen naald.
De inzichten van de moderne geneeskunde zijn hier anders dan die van Hahnemann.
De tweede ring skeptici probeert mensen dan ook van de onzin van de homeopathie te overtuigen door erop te wijzen dat er tegenwoordig meer bekend is over de oorzaken van ziekte. Maar net zo min als van het getal van Avogadro, weten mensen van virussen, bacillen of andere ziekteverwekkers. Bijna de helft van de Nederlanders denkt dat antibiotica kunnen worden ingezet tegen virusziekten. Ze denken dat een koutje zo gepakt is, en dat je niet moet zoenen als je verkouden bent. Ze weten er weinig van, en dat voelen ze niet als een gemis -- anders zouden ze er immers wel meer van willen weten.
Mensen gaan naar de homeopaat zonder enige voorkennis, noch over chemische, noch over medische zaken. Voor skeptici, die gewend zijn over deze zaken na te denken, is dat bijna onvoorstelbaar. En onverteerbaar, want het maakt mensen onbereikbaar voor hun toch zo geduldige en rationele uitleg.
Het ziet er dus naar uit dat deze skeptische benaderingswijzen failliet zijn, en dat blijkt ook: steeds minder mensen zijn skeptisch en steeds meer mensen gaan naar de homeopaat.
Laten we de zaak daarom eens van de andere kant benaderen, en eerst naar reguliere medische consumptie kijken.
Waarom gaan wij naar, bijvoorbeeld, de tandarts? Omdat ons verteld dat dat goed is. Niemand weet uit eigen onderzoek dat het werkelijk verstandig is wat de tandarts doet, of op grond van welke overwegingen hij of zij besluit tot ingrijpen. In feite leveren we ons volstrekt aan de tandarts uit: we gaan zitten of liggen, doen onze mond open, laten ons behandelen zoals het de tandarts goeddunkt en gaan weer naar huis zonder de geringste notie of we wel optimaal zijn behandeld.
De resultaten zijn er dan ook naar. Uit wetenschappelijk onderzoek komt stelselmatig naar voren dat tandartsen er een potje van maken. Ze boren en vullen gaatjes die anders vanzelf waren overgegaan, ze laten gaatjes zitten die behandeld hadden moeten worden, en nemen wel allerlei röntgenfotos, maar kunnen die niet beoordelen. Twee derde van alle behandelingen zijn herstelwerkzaamheden van vorige behandelingen. In een Gronings proefschrift uit 1985 bleek al dat iemand die met tien gaatjes naar de tandartspraktijk gaat, er weer uitkomt met vullingen in 24 gezonde tanden en met 3 onbehandelde gaatjes. En als iemand daar dan weer eens wat van zegt, zoals de Groningse hoogleraar Rob Schaub in zijn oratie van 1997, dan krijgt hij direct de wind van voren van de tandartsenvereniging.
Wij leken zijn, kortom, niet in staat te beoordelen of onze tandarts het goed doet of fout doet. Dat willen de meesten van ons ook helemaal niet weten: liever doen we gewoon halfslachtig wat de tandarts zegt. We nemen ons na elk tandartsbezoek voor nu echt elk half jaar te gaan maar dat komt er toch weer niet van, en niemand poetst trouw iedere ochtend en avond zijn tanden. Gelukkig maar, want het is allemaal onzin: er is voor de meeste mensen geen enkele reden elk half jaar naar de tandarts te gaan, en het verband tussen tandenpoetsen en het voorkomen van gaatjes is ook nog nooit aangetoond. De meeste van onze tanden gaan verloren doordat we te veel en te hard poetsen.
Iets dergelijks geldt natuurlijk voor het doktersbezoek. De dokter zou ons volkomen voor het lapje kunnen houden en alle hoeken van de kamer kunnen laten zien zonder dat we het merken. We krijgen een recept mee, we slikken tot we geen zin meer hebben om te slikken, en als we beter worden, denken we dat dat komt doordat we zo trouw slikken en als we ziek blijven, denken we dat het komt doordat we niet zo trouw slikken. Maar dit zegt natuurlijk allemaal niets -- misschien waren we toch wel beter geworden, misschien hebben we een obsoleet middel gekregen, misschien heeft de dokter wel een volkomen verkeerde diagnose gesteld. Weinigen slaan de wetenschappelijke literatuur erop na.
Medische consumptie heeft kennelijk weinig met rationaliteit te maken. Althans, wel met rationaliteit, maar niet met de rationaliteit die wij zo graag bij onszelf zien, de doel-middelenrationaliteit.
Er zijn echter twee soorten rationaliteit, zo merkte de Duitse socioloog Max Weber honderd jaar na Avogadro en Hahnemann op. Hij maakte een onderscheid tussen doelrationeel en waarderationeel handelen. Zuiver doelrationeel zijn de handelingen waarin we precies doel, middelen en gevolgen overwegen voordat we ze uitvoeren. Het eten van een boterham bij honger is doelrationeel gedrag.
De consumptie in de gezondheidszorg is dat niet. We volgens slechts geboden op, waarvan we de reikwijdte en de gevolgen eigenlijk niet kunnen overzien. Dit soort gedrag is, in de termen van Weber, waarderationeel. We doen wat gezegd wordt. Dat is niet irrationeel: we weten wat we doen en waarom we het doen, en ook niet emotioneel: er hoeft geen enkel gevoel bij te komen kijken. We doen het gewoon, omdat we vinden dat we het moeten doen. We poetsen onze tanden, we slikken onze pillen, we gaan niet dronken achter het stuur zitten.
Skeptici uit de derde ring zeggen dan ook vaak dat homeopathie slechts een geloof is. Dat klopt al beter, maar de sociologische analyse die op die constatering moet volgen, blijft ontbreken.
Ten eerste onderscheidt een bezoek aan een homeopaat zich in niets van een bezoek aan de tandarts of de huisarts. Nogmaals, ook dan weten mensen niet wat ze te wachten staat, waarop de dokter haar uitspraken baseert, en of we wel optimaal worden geholpen.
Ten tweede, mensen die naar een homeopaat willen, zien dat zelf zelden als een irrationele of emotionele of mystieke of domme beslissing. Ze doen precies hetzelfde als mensen die naar een tandarts op zoek gaan. Ze horen goede berichten over de een of ander, steken hier en daar nog eens hun licht op, en besluiten dan toch maar eens te gaan. En na afloop van de behandeling kunnen ze niet eens controleren of ze goed zijn geholpen of niet -- als ze dat al zouden willen. De vriendelijkheid van de receptioniste speelt een grotere rol dan de deskundigheid van de behandelaar, zo blijkt uit onderzoek.
Zo kiezen mensen een goede tandarts, en zo kiezen mensen een homeopaat. De kwaliteit van de behandeling -- laat staan de theoretische onderbouwing ervan -- kan ze verder gestolen worden, en alle pogingen van skeptici om hier een voet tussen de deur te krijgen zijn dan ook tot mislukken gedoemd.